尊进的家长、亲爱的同学：
暑假将至，为促使各家长明确责任，积极做好学生安全工作，确保学生支教期间生命安全，使学生度过一个愉快、安全的假期，同时，也为确保本次义务支教活动的顺利进行，凡自愿参加本次支教活动的学生及其家长，必须签订安全责任书。遵守下列规定：
1、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现意外，一切后果由学生本人负责。
2、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、私用电器、乱拉电线，一旦出现意外或造成损失，一切后果由学生本人负责。
3、日常上课时间，学生不得随意外出且不能随便带他人进入校园，有事外出，要向班主任老师请假，经准许方可出门，并登记好，一旦出现意外，一切后果由学生本人负责。
4、学生在校期间出现打架斗殴等违规行为，所造成的后果由学生自负，支教队不承担任何责任。
5、放学后，学生自行滞留学校，一旦出现意外，一切后果由学生本人负责。如果没有特殊情况，学生不能在学校逗留。
6、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。
7、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害，一切由学生本人负责。
8、严禁学生课间或课后时间到网吧上网，一旦出现意外，一切后果由学生本人负责。
9、凡课后时间在校内、校外发生的一切事故，责任概由学生及家长负责，支教队不承担任何责任。
10、本次暑期支教活动的上课时间：上午：9：00——12：00
下午：13：00——15:00
如学生因事、因病或其他原因不能按照时间参加本次暑期活动，或者中途退出请家长务必告知大山的翅膀暑期支教队，队长周木森联系电话：18628186357，学生离校期间安全责任一律自负。
此责任书一式两份，自双方签字之日起生效至支教完毕时终止。
孩子的健康成长是我们共同的目标，让我们家长和支教队携手，共同做好学生的假期安全工作！
甲方：大山的翅膀暑期支教队(签字、盖章)_________ 班主任(签字)_________
乙方：____年级____班学生（签字)________ 家长签字：____________
家长电话：____________
大山的翅膀暑期支教队
二〇一 年七月 日