本人
姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学 学院 系 班
曾获何种奖励
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
a、城镇 b、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
学习成绩
申请理由
申请人签名： 年 月 日
学校审核意见：
（公章） 年 月 日
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家庭户口
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（公章） 年 月 日